| 申请项目及维修内容 | （请准确表述） 年月日 | ||
| 申请系处 | | 联系人姓名 | |
| 联系电话 | | ||
| 系处领导意见 | （领导签名）（系处公章） 年月日 | ||
| 分管系处工作的院级领导意见 | （领导签名） 年月日 | ||
| 分管后勤工作的院级领导意见 | （领导签名） 年月日 | ||
| 后勤处安排意见 | （领导签名）（处公章） 年月日 | ||
| 申请项目及维修内容 | （请准确表述） 年月日 | ||
| 申请系处 | | 联系人姓名 | |
| 联系电话 | | ||
| 系处领导意见 | （领导签名）（系处公章） 年月日 | ||
| 分管系处工作的院级领导意见 | （领导签名） 年月日 | ||
| 分管后勤工作的院级领导意见 | （领导签名） 年月日 | ||
| 后勤处安排意见 | （领导签名）（处公章） 年月日 | ||